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工程量清单计价表（五）
                                                   索赔与现场签证计价汇总表
工程名称：                                                    标段：                                                     第  页 共  页
序号 签证及索赔项目名称 计量单位 数量 单价（元） 合价（元） 索赔及签证依据
　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　
本页小计 　 —
合    计 　 —
  注：签证及索赔依据是指经双方认可的签证单和索赔依据的编号。 
表—12—6
                                                              费用索赔申请（核准）表
工程名称：                                 标段：                       编号：
    致：                                                         （发包人全称） 
根据施工合同条款第         条的约定，由于                   原因，我方要求索赔金额（大写）                元，（小写）            元，请予核准。
附：1.费用索赔的详细理由和依据：
2.索赔金额的计算：
3.证明材料：
承包人（章）             
承包人代表               
日      期               
复核意见： 复核意见：
根据施工合同条款第     条的约定，你方提出的费用索赔申请经复核： 根据施工合同条款第     条的约定，你方提出的费用索赔申请经复核，索赔金额为（大写）
□不同意此项索赔，具体意见见附件。             元，（小写）            元。
□同意此项索赔，索赔金额的计算，由造价工程师复核。 　
监理工程师            　
日      期            造价工程师           
　 日      期           
审核意见：
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔，与本期进度款同期支付。
　
发包人（章）           
发包人代表             
日      期             
  注：1.在选择栏中的“□”内作标识“√”。 
       2.本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。
表—12—7
                                                               现场签证表
工程名称：                     标段：                       编号：
施工单位 　 日 期 　
致：                                                              （发包人全称）
根据      (指令人姓名)   年  月  日的口头指令或你方        (或监理人)  年  月    日的书面通知，我方要求完成此项工作应支付价款金额为(大写)            元，(小写)         元，请予核准。
附：1.签证事由及原因：
2.附图及计算式：
承包人（章）             
承包人代表               
日      期               
复核意见： 复核意见：
你方提出的此项签证申请申请经复核： □此项签证按承包人中标的计日工单价计算，金额为(大写)          元，（小写）     元。
□不同意此项签证，具体意见见附件。 □此项签证因无计日工单价，金额为（大写）
□同意此项签证，签证金额的计算，由造价工程师复核。                  元，（小写）         元。
　 　
监理工程师            造价工程师           
日      期            日      期           
审核意见：
□不同意此项签证赔。
□同意此项签证，价款与本期进度款同期支付。
发包人（章）           
发包人代表             
日      期             
  注：1.在选择栏中的“□”内作标识“√”。 
      2.本表一式四份，由承包人在收到发包人（监理人）的口头或书面通知后填写，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。
表—12—8

 

                                                            规费、税金项目清单与计价表

工程名称：                     标段：                       第  页 共  页
序号 项目名称 计算基础 费  率（%） 金  额（元）
1 规费 　 　 　
1.1 工程排污费 　 　 　
1.2 社会保障费 　 　 　
-1 养老保险费 　 　 　
-2 失业保险费 　 　 　
-3 医疗保险费 　 　 　
1.3 住房公积金 　 　 　
1.4 危险作业意外伤害保险 　 　 　
1.5 工程定额测定费 　 　 　
2 税金 分部分项工程费+措施项目费+其他项目费+规费 　 　
合     计 　
 注：根据建设部、财政部发布的《建筑安装工程费用组成》（建标[2003]206号）的规定，“计算基础”可为“直接费”
“人工费”或“人工费+机械费”。
表—13
                                                          工程款支付申请（核准）表
工程名称：                     标段：                       编号：
致：                                                              （发包人全称）
我方于         至          期间已完成了               工作，根据施工合同的约定，现申请支付本期的工程价款为(大写)            元，(小写)         元，请予核准。
序号 名      称 金额（元） 备注
1 累计已完成的工程价款 　 　
2 累计已实际支付的工程价款 　 　
3 本周期已完成的工程价款 　 　
4 本周期完成的计日工金额 　 　
5 本周期应增加和扣减的变更金额 　 　
6 本周期应增加和扣减的索赔金额 　 　
7 本周期应抵扣的预付款 　 　
8 本周期应扣减的质保金 　 　
9 本周期应增加或扣减的其他金额 　 　
10 本周期实际应支付的工程价款 　 　
承包人（章）             
承包人代表               
日      期               
复核意见： 复核意见：
□与实际施工情况不相符，修改意见见附件。 你方提出的支付申请经复核，本周期已完成工程价款为(大写)                元，（小写）
□与实际施工情况相符，具体金额由造价工程师复核。            元，本期间应支付金额为（大写）
　                  元，（小写）         元。
　 　
监理工程师            造价工程师           
日      期            日      期           
审核意见：
□不同意。
□同意，支付时间为本表签发后的15天内。
发包人（章）           
发包人代表             
日      期             
  注：1.在选择栏中的“□”内作标识“√”。 
      2.本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。
表—14
日期：2010/10/27 阅读：4626次